[필수서류 １] 국립나주병원 보듬Wee센터 송부 공문(예시)

다양한 실력이 미래다
	◯◯◯ 학교
수신자	국립나주병원 보듬Wee센터
(경 유)
제 목	[신청]국립나주병원 보듬Wee센터 참여 신청

1. 관련 : 체육예술인성교육과-0000(2024.00.00)

2. 아래 학생을 국립나주병원 보듬Wee센터 대상자로 신청하고자 합니다.

학번	성명	신청교사명	신청사유
0학년 0반	임00	양00	※ 신청서 참조

붙임  1. 국립나주병원 보듬Wee센터 참여 신청서 1부.

2. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부.  끝.

									◯◯◯ 학교장
교사										교감										교장
협조자
시행			○○○학교-@N									(						)		접수											(					)
우	○○○○○					광주광역시 00구															/			http://
전화		062-000-0000						/전송			062-000-0000					/	@												/

[필수서류 ２] [학교용] 보호자 ➝학교➝국립나주병원 보듬Wee센터

국립나주병원 보듬Wee센터 및 대안교육 참여 신청서

학생 정보

성명

성별

남　　여

생년월일

연락처

학교

학년/반

주요 학사일정

※신청일 ~ 3개월 이내 기록

평가기간

◦1학기 중간고사: 0월  0일  ~  0월 0일

◦1학기 기말고사: 0월  0일  ~  0월 0일

◦2학기 중간고사: 0월  0일  ~  0월 0일

◦2학기 기말고사: 0월  0일  ~  0월 0일

◦영어 듣기평가: 0월 0일  ~ 0월 0일

◦기타 공식 평가:  0월 0일 ~ 0월 0일

방학기간

◦여름방학:  0월 0일  ~  0월 0일

◦겨울방학:  0월 0일  ~  0월 0일

◦기타 단기 방학:  0월  0일 ~ 0월 0일

기타 일정:  0월 0일 ~ 0월  0일

보호자 정보

성명

관계

연락처

동거 여부

의료 보장형태

건강보험   의료 1종   의료 2종   차상위계층

신청자 정보

성명

연락처

관계

담임 교사    상담 교사    기타:

*참여학생관련

연락 교원

(1명만 표시)

성명

연락처

관계

담임 교사    상담 교사    기타:

신청 사유

자해 및 자살 사고

유    무

정신건강의학과 치료 여부

유    무

※ 자해 및 자살 등 정신과적 도움이 필요한 부분에 대해 자세히 기술해주십시오※

학부모 의견	교사의견

위와 같이 국립나주병원 보듬Wee센터에 참여하고자 합니다.

년       월       일

학  생 :                    (서명)

보호자 :                    (서명)

교  사 :                    (서명)

○○○학교장(직인)

[필수서류 ３] [학교용] 보호자➝학교➝국립나주병원 보듬Wee센터

개인정보 제공 및 활용 동의서

학생

정보

성명

성별

남　　여

연락처

주소

보호자

정보

성명

관계

연락처

상기 본인은 『개인정보보호법 제15조 및 제17조』에 의거하여 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

① 개인정보를 제공 받는 기관		광주광역시교육청(교육지원청 포함), 국립나주병원 보듬Wee센터
② 이용 목적		「초⋅중등교육법」 제28조, 「초⋅중등교육법 시행령」 54조 및 동법 54조의2, 3항, 「학교보건법」 제11조에 의거」 위탁교육 운영
③ 제공 항목	학생	소속(학교), 학년반, 성명, 연락처, 주소, 의뢰 사유, 학교생활기록부 사본, 치료비 지원, 초기평가, 제반 상담, 프로그램 등
	보호자	성명, 성별, 연락처, 주소, 의뢰 사유 등
④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일에서 위탁교육 운영 서류 보유 기간까지
⑤ 귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 참여가 어려울 수 있습니다.

위 사항에 동의하십니까?

동의함     동의하지 않음

년       월       일

학  생 :                    (서명)

보호자 :                    (서명)