서식 1	국립나주병원 보듬Wee센터 참여 신청 공문(예시)

다양한 실력이 미래다
	◯◯◯ 학교
수신자	국립나주병원 병원형Wee센터
(경 유)
제 목	국립나주병원 병원형Wee센터 참여 신청

1. 관련: 체육예술인성교육과-0000(2024.00.00)

2. 아래 학생을 병원형Wee센터 대상자로 신청하고자 합니다.

학번	성명	신청교사명	신청 사유
0학년 0반	임00	양00	※ 신청서 참조

붙임  1. 국립나주병원 병원형Wee센터 참여 신청서 1부.

2. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부.  끝.

									◯◯◯학교장
교사										교감											교장
협조자
시행			○○○학교-@N									(						)			접수							(		)
우	○○○○○					광주광역시 00구											/		http://
전화		062-000-0000						/전송			062-000-0000					/	@									/

서식 2	국립나주병원 보듬Wee센터 참여 신청서

학생 정보

성 명

성 별

생년월일

연락처

학교

학년/반

특수 학급여부

보호자 정보

보호자1

성명

관계

연락처

동거 여부

보호자2

성명

관계

연락처

동거 여부

의료 보장형태

건강보험    의료 1종     의료 2종    차상위계층

담임 교사

성명

연락처

이메일 주소

상담 교사

성명

연락처

이메일 주소

신청 사유

자해 및 자살 사고

유   무

정신건강의학과 치료 여부

유   무

※ 자해 및 자살 등 정신과적 도움이 필요한 부분에 대해 자세히 기술해주십시오※

학부모 의견	신청 교사 의견

위와 같이 국립나주병원 보듬Wee센터에 참여하고자 합니다.

년       월       일

학  생 :                    (서명)

보호자 :                    (서명)

교  사 :                    (서명)

○○○학교장(직인)

국립나주병원 보듬Wee센터 참여 신청서

서식 3	개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

학생

정보

성  명

성  별

남    여

학 교

학년 / 반

보호자

정보

성  명

관  계

주소

상기 본인은 『개인정보보호법 제15조 및 제17조』에 의거하여 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

① 개인정보를 제공 받는 기관		광주시교육청(교육지원청 포함), 국립나주병원 보듬Wee센터
② 이용 목적		「초⋅중등교육법」 제28조, 「초⋅중등교육법 시행령」 54조 및 동법 54조의2, 3항, 「학교보건법」 제11조에 의거」 위탁교육 운영
③ 제공 항목	학생	소속(학교), 학년반, 성명, 연락처, 주소, 의뢰 사유, 학교생활기록부 사본, 치료비 지원, 초기평가, 제반 상담, 프로그램 등
	보호자	성명, 성별, 연락처, 주소, 의뢰 사유 등
④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일에서 위탁교육 운영 서류 보유 기간까지
⑤ 귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 참여가 어려울 수 있습니다.

위 사항에 동의하십니까?

동의함     동의하지 않음

년       월       일

학  생 :                    (서명)

보호자 :                    (서명)